Dermatitis por contacto.

Definición

°Síndrome reaccional causado por la aplicación de una sustancia en la piel.(un irritante primario o por un mecanismo de sensibilización).

°Puede ser eccematosa aguda o liquenificada y crónica  favorecida por atopia, humedad e higiene deficiente

Datos epidemiológicos

-Una de las dermatosis mas frecuente. 5-10% de las consultas dermatológicas
-Afecta todas las razas siendo la negra la más resistente
-Se observa en ambos sexos y a cualquier edad
-Se origina por yatrogenia o como enfermedad ocupacional representando el 25-50% de enfermedades laborales principalmente en MANOS
-En México las principales causas son, detergentes, niquel, medicamentos y cromo

Historia natural de la dermatitis por contacto

*Factores del agente:
-Tamaño de la molécula
-Ionización
-Polarización
-Solubilidad
-Volatilidad
-Ph

Esto esta relacionado a las concentraciones de la exposición, es decir su volumen y tiempo de aplicación
•Las sustancias hidrofóbicas; potencial para penetrar a través de las capas lipídicas
•Las sustancias hidrofílicas; penetran por folículo y glándulas, permitiendo ingreso de grandes moléculas y hasta material particulado

•Respuesta a álcalis; disuelven estrato corneo y continúan su penetración profundizando lesión
•Ácidos; causan coagulación de las proteínas de superficie y no progresan a estratos inferiores

*Factores del ambiente:
-Temperatura, frio, calor, humedad
-Odusión
-Traumatismos
-Fricción
-Presión
-Vibración

En los meses de invierno (fríos); el descenso de la temperatura produce disminución del agua del estrato corneo y la aparición de una sequedad cutánea objetivable clinicamente

•Los traumatismos y fricción sobre la piel pueden producir diferentes manifestaciones clínicas; liquenificación, callos, ampollas. Los traumatismos repetidos (causa de una DCI), esta generalmente se produce por asociación de estos traumatismos y los agentes irritantes exacerban los unos a otros.
•Humedad: el trabajo húmedo se define como la exposición al agua durante mas de 2 horas al dia, y/o uso de guantes por el mismo lapso o lavado frecuente de manos

•Calor: determina sudoración que es mas importante que el agua

•Oclusión: aumenta penetración y con ella irritación, así los guantes y la ropa que generalmente protegen, pueden aumentar la irritación si se empapan 

Factores del hospedero:
-Zonas anatómicas
-Edad
-Raza
-Sexo
-Enfermedades previas
En zonas donde la piel es más fina como los parpados o el escroto existe mas reactividad que otras zonas donde la piel es más gruesa.
Escala de resistencia: parpados-caras laterales del cuello-escroto-pliegues-abdomen-espalda-palmas de las manos y plantas de los pies.

•Sexo; las mujeres son más propensas que los hombres, no porque exista diferente susceptibilidad constitucional, simplemente porque se exponen más a los irritantes y la humedad por su actividad laboral en el hogar, además de que las ocupaciones que hoy en día tienen las mujeres son más propensas a exposiciones como las enfermeras y aquellas que se dedican a la peluquería.
•Edad; los ancianos suelen tener reacciones más lentas y menos intensas, existen excepciones en estas edades como lo son la dermatitis por desecamiento que vuelve intolerantes a los agentes de limpieza a pacientes de edad avanzada.

Otro aspecto importante a resaltar son los pacientes infantes, ya que muchas ocasiones existen dermatitis que son ocasionadas por irritación del pañal, esto es, a consecuencia del contacto con heces y con la orina.

PERIODO PREPATOGENICO

 Fisiopatología:

 Durante mucho tiempo DIC fue considerada una reacción no inmunológica; sin embargo, el concepto de inflamación involucra a las células inmunes en ambos casos, la respuesta inflamatoria es especifica (tienen memoria), depende de la inducción de efectores T específicos para el alérgeno sensibilizado. Todo inicia con la activación de la inmunidad innata, esto se traduce a la respuesta de todas aquellas células capaces de reconocer señales de peligro (infecciosas, físicas, químicas) y de inducir respuesta inflamatoria. Las principales células encargadas de esta etapa son los “Queratinocitos”, - principales secretores de citoquinas en respuesta a estimulo irritante.

Después de esta activación, se induce una respuesta inflamatoria que permite eliminar infección y/o reparar daño causado por agentes externos. IL-1alfa y TNF-alfa son las citoquinas primarias que inducen mediadores secundarios; CCL21 actúa como una quimiocina que regula cel. Endoteliales de los linfáticos dérmicos, esta esto sobrerregulada en la DIC lo que facilita migración de LT naives que expresan antígenos linfáticos cutáneos. La acción de los mismos resulta en mecanismos de apotosis/necrosis que llevan a la espongiosis, con posterior proliferación compensatoria de queratinocitos que se expresan como eccema.
La dermatitis por contacto alcanza su máxima expresión rápidamente, minutos-horas, después de la exposición. Aparecen eritema, edema, ampollas y en ocasiones necrosis. Los síntomas más comunes de aparición temprana son: dolor, ardor, prurito y quemazón.

PERIODO PATOGENICO 

Cuadro clínico
•Dermatitis por contacto; Eritema, edema, vesículas, ampollas y en casos extremos necrosis.
•Dermatitis por contacto irritativa subaguda; Placas eritematosas con descamación.
•Dermatitis por contacto irritativa crónica: Lesiones en placa liquenificadaz y zonas de descamación y excoriación. A veces grietas y fisuras. Casos muy intensos y de exposición prolongada al antígeno pueden aparecer lesiones a distancia

Tratamiento farmacológico

La piedra angular en el tratamiento de la dermatitis por contacto, además de evitar el posible contactante y llevar a cabo las medidas generales; es la hidratación, siempre y cuando no haya soluciones de continuidad en la piel, por lo que debe evaluarse el estado de la piel para el tratamiento sintomático.
Existe suficiente evidencia para recomendar el uso de hidratantes ricos en lípidos para el tratamiento de DCL. El aceite de canola es recomendable. Evitar el posible contactante así como llevar a cabo las medidas generales es prioridad en el tratamiento.
Se recomienda que al elegir un emoliante se tomen en cuenta las condiciones de la piel
Con base a las condiciones de la piel se utilizarán secantes como: acetato de aluminio, oxido de zinc, harina de soya, fomentaciones con manzanilla.
-Emoliantes: cold cream, vaselina, aceites ricos en lípidos, glicerina

El uso de esteroides tópicos es de utilidad para disminuir la inflamación

ETIOLOGÍA
4 factores fundamentales:
* Predisposición genética.
-Alteración de la inmunidad.
-Disfunción de la barrera epidérmica.

-Factores ambientales.

Actuaciones para su mejora:
La educación de los pacientes y sus familias sobre las recomendaciones para la mejora de la dermatitis atópica es de gran importancia en la labor enfermera.

*Cuidados de la piel:
En la dermatitis la piel cursa con picor intenso, piel muy seca, sensible e irritable. Reparar y mantener una barrera funcional de la piel es esencial. Los pacientes deben ser instruidos para desarrollar estos hábitos y realizarlos a diario. Realizar exámenes diarios de la piel, en prominencias óseas, zonas expuestas a humedad y en sitios donde haya un deterioro del estado general de la piel como sequedad, excoriaciones, fragilidad, eritema, induración o maceración

Para cuidar la piel , manteniendo la higiene e hidratación se debe, no prolongar el baño por más de 10 minutos, utilizar geles dermatológicos, un jabón de pH neutro y agua templada, no utilizar esponjas para eliminar la suciedad, secar sin realizar fricción, poniendo especial atención en pliegues y zonas interdigitales, no aplicar colonia, ni alcohol, no realizar masajes en prominencias óseas, aplicar crema o aceites de baño, excepto en pliegues asegurando su completa absorción, usar ropa de tejidos naturales y apósitos protectores para evitar lesiones por fricción. No utilizar sistemas que incrementen la temperatura del paciente,como mantas eléctricas o bolsas con líquidos calientes. 

-Utilización de cremas emolientes: 

La aplicación continua de cremas emolientes, para la hidratación y lubricación de la piel comúnmente referida como humectación, mejora el aspecto de la piel reparando la barrera de la piel y calmando la xerosis, aportando sensación de alivio, y reduciendo la cantidad y la potencia de las intervenciones farmacológicas.

Se recomienda su aplicación después del baño, cuando la piel aún se mantiene húmeda y aplicando una generosa cantidad, debe aplicarse de manera frecuente, 2 o 3 veces al día o las veces necesarias para una buena hidratación y bienestar de la piel.
-Vestimenta:
Se recomienda utilizar ropa de algodón y evitar los tejidos ásperos o sintéticos que puedan crear fricción y dañar la piel. Evitar el contacto directo con lanas.
No abrigarse en exceso, ni llevar ropa muy ajustada también ayuda, ya que aumenta la sudoración de la piel y esta no transpira.
-Controlar el exceso de humedad:

En pacientes con incontinencias se debe valorar la posibilidad de uso de dispositivos colectores, pañales o sondas, que recojan ese exceso de humedad. Si el paciente requiere el uso de pañal, éste debe cambiarse con frecuencia para evitar la humedad de la zona, realizar limpieza del área con delicadeza, y aplicando algún protector a base de óxido de zinc. No aplicar harinas o almidones, ya que produce fermentación y favorece el desarrollo de hongos. El pañal no debe quedar muy ajustado para evitar zonas de presión o fricción

En personas portadoras de drenajes debemos evitar las fugas, utilizar colectores, apósitos y productos emolientes que actúen como barrera.

-Tener conocimiento de los antecedentes alérgicos y farmacológicos del paciente es importante para evitar potenciar la esa debilidad y sensibilidad de la piel

Diagnostico enfermero

a) Alto riesgo de manejo ineficaz del régimen terapéutico relacionado con conocimiento insuficiente de la enfermedad y complejidad del tratamiento.
Las intervenciones que realizaremos serán las siguientes:

- Explicar los factores que pueden contribuir al desarrollo de la dermatitis.
- Describir el objetivo del tratamiento y conseguir la colaboración del paciente.
- Evaluar la capacidad del propio paciente para administrarse él mismo los medicamentos.
- Enseñar al paciente como administrar el tratamiento, y como prevenir ciertos de los efectos secundarios:
* Terapéutica general:
+ Antihistamínicos

 El paciente debe saber:
Que producen somnolencia. Avisar de los peligros de conducir o realizar actividades peligrosas.
Que producen sequedad de boca, nauseas y cambios en la percepción del entorno.
Que aumentan el apetito.

+ Corticoides: El paciente debe saber que los corticoides deben administrarse durante poco tiempo, y que no debe interrumpirse bruscamente para evitar el efecto rebote.

* Terapéutica local:
+ Sustancias emolientes aplicadas en brotes. Son productos de urea, avena y ácidos grasos omega.

+ Limpian, humidifican y alivian también el picor de la piel seca e irritada.
+ Los corticoides no se administrarán nunca en cara, genitales y pliegues, ya que provocan estrías y atrofias cutáneas.

b) Deterioro de la integridad cutánea relacionado con piel seca, descamada y déficit de conocimientos en cuanto a su higiene.
Las intervenciones que realizaremos serán las siguientes:



- Identificar las características, distribución y localización de las lesiones
- Eliminar factores pres disponentes y precipitantes.
- Educación sanitaria sobre el aseo:
* Evitar sequedad de la piel

c) Alto riesgo de infección relacionado con lesiones cutáneas.
Las intervenciones que realizaremos serán las siguientes:
- Valorar los hábitos personales se higiene del paciente.
- Limpieza y tratamiento tópico.
- Recomendar la ingesta de calorías y de proteínas.
- Administrar tratamiento antibiótico de manera profiláctica.

d) Alteración del bienestar por prurito relacionada con sequedad y presencia de lesiones escamosas.
Las intervenciones que realizaremos serán las siguientes:
- Mantener higiene sin producir sequedad con sustancias emolientes e hidratantes.
- Aconsejar al paciente que no se rasque para evitar secuelas, y administrar antihistamínicos si el picor no se alivia.

Aconsejar no usar suavizantes ni detergentes fuertes para el lavado de la ropa.
* Evitar ropas ajustadas y cambios de temperatura bruscos.

e) Trastorno de la imagen corporal relacionado con lesiones antiestéticas visibles, secundario a dermatitis crónica.
Las intervenciones que realizaremos serán las siguientes:
- Ayudar al paciente a identificar los sentimientos habituales que tiene de si mismo.
- Hablar con él acerca del problema de salud y de la forma de tratarlo.
- Hacer que asuma la responsabilidad de su autocuidado gradualmente.

f) Deterioro de las interacciones sociales relacionado con enfermedad inflamatoria cutánea crónica.
Las intervenciones que realizaremos serán las siguientes:
- Ayudar a controlar estrés y tensión nerviosa y emocional.
- Dar un refuerzo positivo.
- Animar al paciente a desarrollar relaciones, fomentando las actividades sociales y comunitarias.

Instarle a cambiar de ambientes.
* Facilitar el entusiasmo y planificación de actividades futuras por su parte

Bibliografías

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/560_GPC_Dermatitisporcontacto/GER_DermatitisContacto.pdf

https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/contact-dermatitis/symptoms-causes/syc-20352742

http://redsalud.uc.cl/ucchristus/VidaSaludable/Glosario/D/dermatitis_de_contacto.act